سرآغاز: خبرنگار محترم روزنامه ی ایران خانم مهسا رمضانی در طی گفتوگویی تلفنی درباره ی مسائل پزشکی در ایران و پروندهی کارگردان نامدار و بزرگ ایرانی مصاحبه ای کرد و سپس نسخهی پیاده شده ی مصاحبه را برای من ارسال کرد تا بازبینی شود. امروز 20 مرداد 1395 متن این مصاحبه با تغییرات و اندکی حذف و اضافه در روزنامه ی ایران (سال بیست و دوم، شمارهی 6282، چهارشنبه 20 مرداد 1395، ص 15) با پیش درآمد خانم مریم حاجیان منتشر شده است. در متن روزنامه تغییرات کوچکی داده شده است که معلوم میشود به قلم من نیست و منجر به یکی دو غلط ادبی و نگارشی شده است. امّا اساس بحث خوش بختانه حفظ شده و منعکس شده است. لذا از خانم مهسا رمضانی و دیگر دست اندرکاران روزنامه ی وزین ایران و نیز نویسندهی محترم پیش درآمد، بابت انعکاس مطلوب این گفت وگو بسیار تشکّر می کنم. امیدواراَم اینگونه بحث ها روشنگر و برانگیزاننده باشند. من متن کامل گفت وگو را در اینجا منتشر خواهم کرد و فقط پیش درآمد اضافه شده بر متن را بدان اضافه می کنم. بار دیگر یادآوری می کنم من پیش از این یکبار دبیر گروه تخصصی جامعه شناسی دین انجمن جامع هشناسی و یک بار نیز مدیر گروه جامعه شناسی دین بوده ام و بعد از تثبیت و تحکیم این گروه دیگر مدیر این گروه نیستم. لذا این عنوانی را که به من در پیش درآمد مطلب داده اند، در اینجا حذف کرده ام. اگر می بینید پرسشها و چیدمان مطالب در اینجا با آنچه در روزنامه منتشر شده فرق دارد، به خاطر تغییراتی است که بعداً ایجاد شده است. امّا ترجیح من این است که در اینجا نسخه ی اصلی منتشر شود.
قصه و غصهی اقتدارگرایی پزشکی:
تحلیلی جامعه‌شناسانه از «اخلاق پزشکی» در ایران در گفت و گو با دکتر حسن محدثی
مریم حاجیان
بیش از یک ماه از درگذشت کارگردان برجسته ی کشورمان عباس کیارستمی می‌گذرد، اما همچنان گمانه‌زنی در مورد پرونده ی پزشکی وی ادامه دارد و برخی علت اصلی فوت او را به قصور پزشکی مربوط می‌دانند. همین امر، نقدهایی را متوجّه جامعه ی پزشکی کرد؛ هرچند که می‌دانیم بی‌شک جامعه ی پزشکی یکی از گروه‌های مرجع، قابل احترام، و مسئولیت‌پذیر در هر جامعهای است. اما در چند ماه اخیر جریان‌های دردناکی اتفاق افتاد که چون برخلاف انتظار جامعه بود با واکنش‌های بسیاری از سوی مردم روبه رو شد: کشیده شدن بخیه پسر بچه‌ای در خمینی شهر به دستور پزشک معالجش به دلیل ناتوانی در پرداخت هزینهی درمان، کتک زدن کودکی شش ساله توسط دندانپزشکی در اصفهان و درگیری یک پزشک با بیمار 72 ساله‌اش در آستارا که منجر به ضرب و شتم بیمار شد. در بحبوحهی این جریان‌ها آماری منتشر شد که روزانه حدود 8 مورد قصور پزشکی از سوی نظام پزشکی تأیید میشود که 3/3 درصد نسبت به سال گذشته افزایش داشته است. هرچند باور داریم این موارد متوجّه کل جامعهی پزشکی نیست اما همین موارد هم قابل تأمل و بررسی است. به منظور «آسیب‌شناسی اخلاق پزشکی در ایران» به سراغ دکتر حسن محدثی، استاد جامعهشناسی دانشگاه آزاد اسلامی [..] رفتیم. او که متأسفانه برادر خود را نیز در اثر قصور پزشکی از دست داد، بیش از سه سال است که به همراه تیم کوچکی در حال جمع آوری داده‌هایی از وضعیت پزشکی در ایران است. نام دکتر محدثی بیشتر با جامعهشناسی دین پیوند خورده است و کتاب‌هایی همچون «الهیات انتقادی: رویکردی بدیل اما ناشناخته»، «دین و حیات اجتماعی- دیالکتیک تغییرات»، «دین و ساختار اجتماعی» و … را در کارنامه علمی خود دارد اما این بار جامعه پزشکی را محل تأمل جامعه‌شناسانه خود قرار داده است.
جامعهشناس از چه منظری به پزشکی مینگرد؟
محدّثی: جامعهشناس، برای اینکه پزشکی را بهعنوان موضوع مطالعه مورد بررسی قرار دهد، نخست، رفتار کنشگران حوزهی پزشکی و سازمانهایی را که در این حوزه فعال هستند، بررسی کرده و روابط و تعاملهای میان نیروهای موجود در این حوزه را محل تامل قرار میدهد: اینکه بر اساس چه ساز و کارهایی عمل میکنند، چگونگی رابطه این مجموعه فعالیتها و نیروها با نیروهای بیرون و سازمانهای دیگر و مردم، و تاثیری که این نهاد بر زندگی اجتماعی میگذارد و تاثیری که خود این حوزه از زندگی اجتماعی میپذیرد، همگی در «جامعهشناسی پزشکی» مورد بحث قرار میگیرد.
در واقع، جامعهشناس نیازمند دانش تخصّصی در رشتههای پزشکی نیست؛ هر چند میکوشد به تناسب موضوع وارد جزئیات شده و دانش تخصصی را کمابیش حاصل کند و درک درستی از موضوع مورد مطالعهاش داشته باشد. جامعهشناسی، روابط اجتماعی و تاثیرات متقابلی که بین حوزهی پزشکی و دیگر حوزههای جامعه وجود دارد را مورد مطالعه قرار میدهد.
بنابراین، جامعهشناس از بیرون به حوزه پزشکی نگاه کرده و چیزهایی میبیند که خود نیروهای داخل حوزه نمیبینند. واقعیت این است که همیشه مطالعه از درون و بیرون دستآوردهای متفاوتی دارد و میان نگاه ناظر و مشارک اغلب تفاوت وجود دارد. امروزه گاه جامعهشناسان با ورود به بیمارستانها سعی میکنند جامعهی پزشکی را از درون بررسی کنند تا بتوانند از درون دنیای پزشکی را ببیند. مثلاً جامعهشناس معروفی به نام گافمن یک سال در درون یک تیمارستان بهعنوان یک دیوانه پذیرفته شد تا بتواند آنجا را همانطور که هست توصیف کند. خود من نیز تحقیقی را بر اساس دادههای ناشی از مشاهدات مشارکان درونی از دو بیمارستان انجام دادهام که امیدواراَم گزارش کار هر چه زودتر نهایی و منتشر شود.
علت بروز اتفاقات اخیر در حوزهی پزشکی را چه میدانید؟ (ماجرای کیارستمی)
محدّثی: من در چند سال اخیر مطالب متعدّدی را دربارهی وضعیت پزشکی در ایران خواندهام. خوداَم هم تحقیقی را با تیم کوچکی از کارشناسان در این باره هدایت کردهام. اغلب مطالبی را هم که تاکنون دربارهی پروندهی پزشکی چهرهی جهانی سینما آقای عباس کیارستمی منتشر شده را مطالعه کردهام. تأمّل زیادی داشتم در باب اینکه وضعیت موجود پزشکی در ایران را چهگونه توصیف کنیم؟ تصوّر میکنم که ما در اکنون در ایران با پدیدهی «اقتدارگرایی پزشکی» مواجه هستیم. اقتدارگرایی نشانهگانی دارد که من در این مجال محدود فقط میتوانم به برخی از آنها اشاره کنم. یکی از مهمترین نشانهها و آثار و نتایج اقتدارگرایی پزشکی در ایران، همین واکنشهایی است که در میان جامعهی پزشکی دیده میشود و من از آن تحت عنوان «مقاومت در برابر موضوع شدگی» یاد میکنم؛ یعنی نیروهای فعال در یک حوزه به هر ترتیبی میخواهند از تحت نظر و بررسی شدن طفره بروند و مدنظر هیچ نگاهی قرار نگیرند. نمونهی این امر را میتوان در واکنشهایی که پزشکان نسبت به فیلم «در حاشیه» و نیز ماجرای فوت کارگردان نامدار و افتخارآفرین ایرانی آقای عباس کیارستمی داشتند، دید. همه اینها ما را به این موضوع میرساند که نیروهای فعال در حوزه پزشکی مایل نیستند که از بیرون مورد مطالعه و نقد و بررسی قرار بگیرند. در ایران، حوزهای که بیش از هر حوزهی دیگری در برابر موضوع شدگی مقاومت میکرد، حوزهی دین بود؛ به طوریکه وقتی جامعهشناس در مورد دین حرف می زد به شدت مورد حمله برخی از عالمان دینی قرار میگرفت. البته الان وضعیت بهتر شده است و آنقدر در حوزهی دین کار شده که امروز دین، بهتدریج به موضوع تبدیل شده و میتوان در مورد آن تا حدّی صحبت کرد و آن را مورد نقد و بررسی قرار داد. الان به نظر میرسد که حوزهی پزشکی، بیش از حوزهی دین در برابر موضوع شدگی مقاومت میکند. مهمترین بهانهی این مقاومت در برابر موضوع شدگی پزشکی نیز این است که این نگاههای از بیرون و نقد و بررسیها، اعتماد مردم به پزشکان را از بین میبرد. غافل از این که اعتماد مردم به پزشک محصول عملکرد پزشک است. اگر پزشک، عملکردی مطابق با موازین اخلاقی و حرفهای داشته باشد، بیمار به او اعتماد خواهد کرد و باز هم به او مراجعه خواهد نمود. وقتی من میبینم پزشکی که من یا اعضای خانوادهام به او مراجعه میکنیم مبتنی بر اخلاق انسانی و حرفهای و دانش تخصصی عمل میکند به او اعتماد میکنیم و هر بار دیگری که نیاز باشد به او مراجعه می کنیم. یعنی مردم پزشکشان را و سازمان پزشکی موربطه را هر بار محک می زنند و اگر اعتمادآفرین بود، باز هم به او یا همان مرکز پزشکی مراجعه میکنند. در غیر این صورت، آنان پزشک و یا مرکز پزشکی دیگری را انتخاب میکنند. بنابراین، این که به بهانهی از دست رفتن اعتماد مردم به نیروهای پزشکی بخواهیم جلوی مطالعه و بررسی و نقد نیروها و فرآیندهای موجود در دنیای پزشکی را سد کنیم، اقدام موجه و قابل قبولی نیست. این درست مثل این میماند که روحانیان و علمای دین بهخاطر منافع خودشان و بهخاطر اینکه مورد ارزیابی و نقد قرار نگیرند، به دینپژوهان بگویند که دین را مطالعه نکنید و دربارهی دینی نقد و بررسی ننمایید و منتشر نکنید، چون مردم دینداریشان از دست میرود! امّا اعتبار اجتماعی عام نیز در مورد هر حرفهای، غیرواقعی و واجد آثار غیراخلاقی است. بنابراین، اعتبار اجتماعی عام از نظر من بهتر است در مورد همهی گروها و تخصّصها زایل شود؛ چه در مورد استاد دانشگاه، چه در مورد روحانی، چه در مورد پزشک، و الخ.
یکی دیگر از نشانههای اقتدارگرایی پزشکی، انکار مشکلات جدّی حوزهی پزشکی توسط بخشی از جامعهی پزشکی کشور است. تلاش میشود که خطاهای پزشکی و دیگر معضلاتی که هم اکنون در این حوزه وجود دارد، توجیه و نادیده گرفته شود. در مورد پروندهی کیارستمی هم برخی مقامات وزارت بهداشت میکوشند خروج او از ایران و مراجعهی وی به متخصّصان پزشکی فرانسه را عامل اصلی مرگ وی نشان دهند و از این بحث نمیکنند که طیّ چه فرآیندی استاد کیارستمی و خانوادهاَش از مداواشدن بیمار در ایران مأیوس گشتهاند. آنها نمیگویند که طی چه فرآیندی نوعی بیکفایتی در درمان یک بیمار واجد شهرت جهانی از جامعهی پزشکی بروز یافته است و حیثیت و اعتبار پزشکی ایران در دنیا بعد از این ماجرا و اخبار منتشر شده دربارهی آن زیر سؤال رفته است.
چه عواملی باعث اقتدارگرایی در حوزهی پزشکی شده است؟
محدّثی: بهنظر میرسد در روند تکوین این پدیده میتوان از چند علّت اساسی سخن گفت که هر یک از آنها باید جداگانه مورد توجه قرار گیرد: فقدان نظارت فراحوزهای؛ یعنی سازمانی بیرون از حوزه پزشکی وجود ندارد که از بیرون به اقدامات این حوزه نگاه کند و در این راستا، تنها سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت را داریم که صرفا نگاهی درون حوزهای دارند و از این رو، نظارت درونی بدون نظارت بیرونی، نمیتواند نظارت موثری باشد.
ما نظارت فراحوزهای یا بیرونی در حوزهی پزشکی نداریم. از این رو، معتقدم باید سازمانی ورای سازمان نظام پزشکی و ورای وزارت بهداشت برای نظارت وجود داشته باشد که از قضا با دانش پزشکی هم آشنایی داشته باشد تا بتواند قضاوت درستی را صورت دهد. پیشنهاد دوم من، علاوه بر لزوم تشکیل یک سازمان نظارتی فراحوزهای، تشکیل دادگاههای پزشکی است. پیشنهاد میکنم که در قوهی قضاییه، دادگاههای تخصصی تحت عنوان دادگاههای پزشکی داشته باشیم تا قضاتی تربیت شوند که بهطور تخصصی با حوزههای پزشکی آشنایی داشته باشند و مستقلاً به قضاوت دربارهی پروندههای پزشکی قرار بپردازند. چنین چیزی را ما در ایران نداریم جز دادگاههای پزشکی موردی. در این صورت، مردم شاکی و نیروهای پزشکی بهمنزلهی متشاکی (اعم از پرستار و پزشک و غیره) در برابر قاضی متخصص قرار میگیرند و پروندههای پزشکی به سرانجامی میرسند. مطالعهی گزارشهای مربوط به پروندههای پزشکی نشان می دهد که بسیاری از آنها یا به سرانجامی نرسیده اند یا این که با پرداخت خسارت از سوی بیمه پرونده جمع شده است و نیروی پزشکی خاطی به سر کار خود برگشته است. مقایسهی مطالعات انجام شده دربارهی خطاهای پزشکی در ایران و بسیاری از کشورهای دیگر رقم بالای خطای پزشکی در ایران (نظیر خطای پرستاران و یا جراحان) را نشان میدهد. به عنوان مثال، من مشخصاً نتایج چند تحقیق را دربارهی خطای پرستاران در مراکز پزشکی در ایران و برخی کشورهای دیگر را با هم مقایسه کردهام. رقمها به نحو چشمگیری در ایران بالاتر است. تازه باید توجه داشته باشیم که خطای پزشکی (اعم از قصور و تقصیر) غیر از رعایت دیگر مقررات و قوانین موجود در مراکز پزشکی است. لذا دادگاههای جنایی صلاحیت قضاوت پروندههای پزشکی را ندارند و مطابق نظر برخی از صاحب نظران اغلب مرعوب دانش تخصصی پزشکان میشوند. این بحثی جدّی در دنیا است که باید دادگاههای مخصوصی برای پروندههای پزشکی وجود داشته باشد. مطالعهی مسائلی که در حوزهی حقوق پزشکی در سالهای اخیر بهوجود آمده و در مواردی منجر به دخالت رییس محترم قوهی قضائیه و یا اخیراً منجر به اظهار نظر نایب رئیس کمیسیون قضایی و حقوقی مجلس در باب بازدارنده نبودن "مجازات خطاهای پزشکی" شده، همه این مدّعا را تأیید میکنند. تا آنجایی که من اطلاع دارم، خوشبختانه ظاهراً در چند سال اخیر رشتهی حقوق پزشکی در ایران تأسیس شده است. این طلیعه ی مثبت باید منجر به پرورش قاضی و وکیل و دادگاه پزشکی گردد تا نیازهای حقوقی این قلمرو از فعالیت نیز برطرف گردد.
علت دیگری که وجود دارد، تجاری شدن حوزهی پزشکی در ایران بعد از انقلاب است. پزشکی و خدمات مربوط به آن کالایی همگانی است؛ مثل آموزش. وقتی بخش خصوصی وارد این حوزهی کالاهای همهگانی میشود، باید نگران این باشیم که این کالای همهگانی نیز تابع ساز و کارهای بازار آزاد شوند. مطالعات در مورد برخی از کشورها از جمله کشور هند نشان میدهند که خصوصی شدن و تجاری شدن آسیبهای جدّی در حوزهی پزشکی ایجاد کرده است. یکی از آثار خطرناک آن رواج اخلاق تجاری و بازاری در حوزهی پزشکی است. در اثر این فرآیند، بهتدریج اخلاق پزشکی در ایران نیز افول کرده است. در این فضا، به بیمار بهعنوان کالا نگریسته میشود. متأسفانه تجاری شدن کالاهای عمومی در ایران برخلاف قانون اساسی از دورهی دولت آقای رفسنجانی تاکنون در حال تکوین است و بهنحو قابل توجهی در برخی حوزههای حیاتی مثل خدمات بهداشت و درمان نیز کشیده شده است. بسیاری از پزشکان متخصص ما اکنون تحت تأثیر این روحیه قرار گرفتهاند و از اخلاق حرفهای دور شدهاند. به یاد داشته باشیم که با یک قسم خوردن، اخلاق محفوظ نمیماند و باید زمینهی اجتماعی برای تداوم اخلاق حرفهای نیز فراهم گردد.
علّت بعدی، وجود تبعیض بسیار شدید در درون نظام پزشکی است. واقعیت این است که وضعیتی شبهکاستی در درون حوزهی پزشکی ایجاد شده و در این شرایط پزشک متخصص از یک قدرت بسیار بالا برخوردار شده است و نیروهای زیر دستاَش مثل تکنیسینهای اتاق عمل، پرستاران، و دیگر نیروها در این سلسلهمراتب به مراتب پایینتر هستند و به آنها اعمال قدرت نسبتاً شدید میشود و با آنان کرامتزدایانه برخورد میشود. به تعبیری، ما در حوزهی پزشکی با یک تبعیض بسیار شدید مواجه هستیم که تکنسینها و پرستارها و دیگر نیروهای مادون در یک سو و پزشکان متخصّص و بهویژه جرّاحان در سوی دیگر قرار میگیرند. رابطهای تخاصمی در درون خود این سازمانها شکل گرفته و خودشان هم به آن معترف هستند. بهعنوان مثال، وقتی ما بهعنوان محقّق از پرستار پرسش میکنیم، پزشک به ما میگوید که آنها با ما خصومت دارند و شما نباید از آنها در مورد عملکرد ما سؤال کنید زیرا پاسخهای آنان و اطلاعات آنان سوگیری دارد. در نتیجهی این امر، این کرامتزدایی و نظام تحقیرکننده و بهلحاظ مالی و اعتبار اجتماعی بهشدّت نابرابر، به بیمار و خانواده او هم منتقل میشود. پرستاری که در چنین فضایی زندگی میکند، نمیتواند با کرامت و نگاه انسانی به بیمار نگاه کند و همان تحقیر و کرامتزدایی را به سطوح پایینتر، مثلاً به بیماری که تحت نظر او قرار دارد، منتقل میکند. حال پرسش این است که چهگونه چنین سلسلهمراتب شبهکاستی پدید آمده است؟ در جامعهشناسی ما از پنج منبع قدرت بحث میکنیم که هر چه به هر یک از آنها بیشتر دسترسی داشته باشیم بیشتر میتوانیم اعمال قدرت کنیم و دسترسی به هر یک از آنها کم و بیش مقدّماتی را برای دسترسی به دیگر منابع قدرت فراهم میکند. این منابع قدرت عبارتاند از: قدرت اقتصادی، قدرت سیاسی، قدرت قهریه، قدرت فرهنگی، و قدرت تخصص. پزشکان در واقع از این منبع آخری یعنی قدرت تخصص استفاده میکنند. تخصّصی که آنان واجد هستند چون به امر حیاتی سلامتی انسانها بر میگردد، به آنها یک فرصت ویژه میدهد؛ چون بیماران به آنها نیاز دارند و خودشان را در معرض عملکرد آنها قرار میدهند و گزینهی معتبر دیگری نیز در اختیار ندارند. در نتیجه، پزشکان بهخصوص متخصصان پزشکی و جرّاحان، واجد قدرت ناشی از تخصص ویژهای هستند که میتوانند آن را اعمال کنند. در غیاب قوانین و مقررات محدودکننده و بازدارنده، این قدرت تخصّص هر چه بیشتر انباشته میشود. در کنار آن چیزی که ما الان تحت عنوان تجاری شدنِ این حوزه یاد میکنیم، آرام آرام پزشکان از رهگذر قدرت تخصص و همچنین سرمایهگذاری در حوزهی پزشکی واجد قدرت اقتصادی، و نیز نفوذ و قدرت اداری و سازمانی نیز میشوند. در نتیجه، علاوه بر اِعمال قدرت شدید درون سازمانی، میتوانند بهراحتی در فرآیند نظارت نیز اختلال ایجاد کرده و مانع از درز اطلاعات از حوزههای پزشکی به بیرون گردند.
آیا این امر خاص جامعهی ما است یا سطحی از آن در همهی جوامع وجود دارد؟
محدّثی: قطعاً این موضوع اختصاص به جامعهی ما ندارد و البته وضع از جامعهای به جامعهی دیگر فرق میکند. امّا وقتی که وضعیت پزشکی را در کشورهای پیشرفته مطالعه میکنیم، به چنین امکاناتی برای پزشکان برنمیخوریم. آنها بهشدّت تحت نظارت هستند. چنانکه عرض کردم، این امر از کشوری به کشور دیگر فرق میکند. بررسیها نشان میدهد که در بسیاری از کشورهای پیشرفته به محض اینکه نیروهای پزشکی قصور یا تقصیر میکنند با مجازاتهای سنگین از جمله حذف پروانهی فعالیت پزشکی مواجه میشوند و در نتیجه، پزشک واجد چنین اقتداری نمیشود. در برخی از کشورها چنان مقرات سختگیرانه است که خطای غیرعمدی پرستار یا پزشک –چنانچه آسیبی جدّی به بیمار وارد شده باشد- منجر به لغو همیشهگی پروانهی فعّالیت میگردد. در ایران اما اغلب خطاهای پزشکی یا دیگر تخلفّات پنهان میشود. این را براساس تحقیقات متعدّد تجربی منتشر شده دربارهی مراکز درمانی ایران عرض میکنم؛ نه از شنیدهها یا بررسیهای شخصی. علاوه بر موارد فراوانی که پنهان میشود، در مواجهه با موارد مکشوف نیز ایران در سر دیگر طیف قرار دارد و مواجههای آسانگیرانه با خطاها و تخلفات پزشکی در آن وجود دارد.
در جوامع پیشرفته، بهگونهای قانونگذاری میشود که پزشک بههمراه تیماش و نیز مرکز پزشکی بیشتر به عنوان خادم بیمار عمل میکند نه حاکم بر بیمار و وابستهگاناش. البته، بهخاطر داشته باشیم که نیروهای پزشکی در ایران یکدست و یکسان نیستند و بسیار متنوعاند؛ مثل همهی حوزههای دیگر. از این رو، وقتی میخواهیم بررسی تجربی کنیم باید این تنوع را لحاظ کنیم. از این رو، موضوع صحبت من در اینجا بیشتر عملکرد و وضعیت پزشکان متخصص و جراحان است. این طیف اغلب با بیمار و خانوادههایشان همچون حاکم رفتار میکنند نه خادم. در حالیکه در هیچ جای دنیا چنین چیزی را نمیبینیم؛ چراکه دادگاههای پزشکی، با این مسائل به شکلی بسیار جدّی برخورد میکند. در بسیاری موارد، پروندههای پزشکی با لغو همیشهگی پروانهی فعالیت مختومه میگردد؛ نه همچون ایران با پرداخت خسارت از سوی بیمه.
زیر سقف آسمان 
بیان دیدگاه